NVvH

Lokale controle is een van de hoofddoelen van de behandeling van het rectumcarcinoom. Een lokaal recidief gaat immers gepaard met ernstige pijnklachten, een slechte kwaliteit van leven en een slechte overleving. De belangrijkste voorspeller voor het ontwikkelen van een lokaal recidief is een positieve of krap radicale (<2mm) circumferentiële resectiemarge (CRM). Ondanks een daling van het aantal positieve resectiemarges door de invoering van TME en neoadjuvante (chemo-)radiotherapie komen positieve en krap radicale resectiemarges nog altijd voor, met name bij het lokaal voortgeschreden rectumcarcinoom. Intra-operatieve radiotherapie (IORT) biedt de mogelijkheid om het krap radicale of irradicale gebied aanvullend te behandelen met een hoge dosis radiotherapie. Er is echter weinig bewijs dat IORT het lokaal recidiefpercentage bij irradicale of krappe resecties kan verminderen.

Alle patiënten die tussen 1990 en 2012 werden geopereerd aan een lokaal voortgeschreden rectumcarcinoom en een CRM hadden <2 mm werden retrospectief geanalyseerd. Zij werden onderverdeeld in 2 groepen; een groep met een krappe, maar radicale CRM (>0mm, <2mm) en een groep met een microscopische irradicale CRM. IORT werd in principe toegepast bij alle patiënten met een CRM <2mm, hetgeen werd aangetoond door middel van vriescoupe onderzoek. Echter, niet alle patiënten kregen ook daadwerkelijk IORT. Het lokaal recidiefpercentage bij patiënten die wel en die geen IORT ondergingen werd vergeleken.

In totaal ondergingen 465 patiënten resectie van een lokaal voortgeschreden rectumcarcinoom. Negenennegentig patiënten hadden na neoadjuvante (chemo-)radiotherapie bij definitieve pathologische stagering een CRM <2 mm. Hiervan hadden 45 een krap radicale resectie ondergaan (marge >0mm, <2 mm), 50 patiënten een microscopisch irradicale resectie en 4 patiënten een macroscopisch irradicale resectie. Redenen waarom sommige patiënten geen IORT kregen waren: fout-negatieve vriescoupe (n=21), onderstagering preoperatieve beeldvorming (n=17) en operatie uitgevoerd voor invoering van IORT (n=5). Uiteindelijk werden 31 patiënten met een microscopisch positieve CRM behandeld met IORT en 19 patiënten niet. Het 5-jaars lokaal recidiefpercentage bij patiënten die IORT ondergingen was significant lager dan bij patiënten die geen IORT ondergingen: 16% vs. 57% (p=0,01). Multivariabele analyse bevestigt het positieve effect van IORT op lokale controle (HR 0.46,95%CI 0.18-0.76). In de groep met krap radicale resecties (>0 mm, <2mm) ondergingen 21 patiënten wel IORT en 24 patiënten niet. Na 5 jaar was er geen significant verschil in het lokaal recidiefpercentage (33% vs. 18% p=0.42).

Concluderend leidt het toepassen van IORT tot een significante verlaging van het lokaal recidiefpercentage bij patiënten met een lokaal voortgeschreden rectumcarcinoom met een microscopisch positieve CRM na neoadjuvante (chemo-)radiotherapie.